Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях (с изменениями на 14 ноября 2016 года) (утратило силу с 01.09.2022 на основании приказа Минтруда России от 20.04.2022 N 223н)

Несчастный случай на производстве, происшедший

(дата несчастного случая)

с

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)

(профессия (должность) пострадавшего, место

работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации,

фамилия и инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные

данные индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

N _____, утвержденным "___" __________ 200_ г.

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___дней.

Освобожден от работы с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного

случая на производстве

руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на

производстве

руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление

материалов и др.)

руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве

руб.;

(сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение

вреда

;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их

получение (в случае смерти пострадавшего)

(дата и номер приказа (распоряжения)

;

страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое

содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании

государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам

расследования)

Работодатель (его представитель)

Главный бухгалтер

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата

(фамилия, инициалы, подпись)