О комиссии по охране труда ГТК России

АКТ N

проверки состояния охраны труда

" __ " __________ 200 ___ года

N
п/ п

Наименование
структурного
подразделения
аппарата
ГТК России,
таможенного органа
или организации,
подведомственной
ГТК России

Выяв-
ленные
нару-
шения

Ответ-
ствен-
ный
испол-
нитель

Срок
устране-
ния
нару-
шения

Подпись
исполни-
теля

Отметка
об устранении
нарушений

Члены комиссии (проводившие проверку)

инициалы, фамилия