Об утверждении методических рекомендаций (утратил силу на основании приказа ФОМС от 30.12.2011 N 260)

В

районный народный суд

(городской)

Истец

(СМО, ТФОМС, адрес)

Ответчик

(наименование ЛПУ, адрес)

Цена иска

(прописью и цифрами)

Застрахованный

,

(Ф.И.О. застрахованного)

имеющий на основании договора обязательного медицинского страхования с

(наименование СМО)

страховой медицинский полис N

от

,

обратился

в медицинское учреждение

(дата обращения)

(наименование ЛПУ)

для получения медицинской помощи по поводу

(указать причину обращения)

Застрахованный был госпитализирован в

,

(наименование ЛПУ)

где находился на лечении с

по

в

отделении

За время пребывания в больнице ему была оказана следующая медицинская

помощь

(перечислить виды помощи)

Оказание медицинской помощи проводилось ненадлежащим образом и выразилось в

(поздней диагностике; неоправданно затянувшемся диагностическом процессе; неправильной диагностике заболевания; ошибочном выборе способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии; ошибке при выполнении хирургических операций, медицинских процедур, медикаментозной терапии; поздней госпитализации; неоправданно ранней выписке больного из стационара; несоблюдении санитарно-гигиенических требований и т.п.).

Это подтверждается следующими фактами

Оказание некачественной медицинской помощи повлекло за собой смерть

застрахованного

.

До своей гибели застрахованный

(Ф.И.О. застрахованного)

работал

,

(должность, место работы)

его средняя заработная плата составляла

рублей.

На его иждивении находились

(количество иждивенцев, возраст и дата рождения)

Ответчик должен возместить вред по случаю потери кормильца из следующего расчета:

(заработная плата погибшего делится на количество иждивенцев с учетом самого погибшего - получается месячный доход на одного члена семьи, находившегося на иждивении умершего. Месячный доход на одного члена семьи умножается на количество иждивенцев, имеющих право на компенсацию - получается сумма, подлежащая взысканию с ЛПУ).

Кроме того смерть застрахованного

повлекла

за собой причинение морального вреда его родным и близким, который выразился в физических и нравственных страданиях.

Физические страдания заключаются в претерпевании

(указать кем)

(боли, головокружения, тошноты и т.п.)

и нравственные страдания заключаются в претерпевании

(чувства страха за будущее семьи, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.)

     Причиненный ответчиком моральный вред будет компенсирован в случае

выплаты денежной компенсации в размере

руб.

(на каждого потерпевшего).

     Общая сумма компенсации за причиненный моральный вред в связи со смертью

кормильца составляет

руб.

     Взысканию с ответчика подлежат также расходы на погребение в сумме ___руб.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст.ст.151, 1088, 1089, 1094 ГК РФ

     ПРОСИМ:

1. Взыскать с ответчика

(наименование ЛПУ)

в возмещение вреда в связи с потерей кормильца по

руб. в месяц на каждого иждивенца:

(перечисляются иждивенцы с указанием года и даты рождения каждого)

А всего на

иждивенцев по

руб.

ежемесячно до достижения ими совершеннолетия (если инвалиды - пожизненно), а в случае продолжения очной учебы - до 23 лет.

2. Взыскать с ответчика денежную компенсацию в размере _______________ руб. за

причиненный моральный вред в пользу следующих лиц:

(Ф.И.О. с указанием суммы, причитающейся каждому пострадавшему)

3. Взыскать с ответчика в пользу истца расходы на погребение умершего в сумме

руб.