В | районный народный суд | ||||||||||||||||||||||||
(городской) | |||||||||||||||||||||||||
Истец | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||
Ответчик | |||||||||||||||||||||||||
(наименование, адрес) | |||||||||||||||||||||||||
Цена иска | |||||||||||||||||||||||||
(прописью и цифрами) | |||||||||||||||||||||||||
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||||||||||
о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью | |||||||||||||||||||||||||
Я, | , | , | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||
имея на основании договора обязательного медицинского страхования с | |||||||||||||||||||||||||
(наименование СМО, ТФОМС) | |||||||||||||||||||||||||
страховой медицинский полис N | от | , | |||||||||||||||||||||||
обратился в медицинское учреждение | |||||||||||||||||||||||||
(наименование ЛПУ) | |||||||||||||||||||||||||
для получения медицинской помощи (услуги) по поводу | |||||||||||||||||||||||||
(указать причину обращения) | |||||||||||||||||||||||||
Я был госпитализирован и находился в | |||||||||||||||||||||||||
(наименование ЛПУ) | |||||||||||||||||||||||||
с _____________ по ______________в отделении | |||||||||||||||||||||||||
(наименование) | |||||||||||||||||||||||||
За время пребывания в больнице мне была оказана следующая медицинская | |||||||||||||||||||||||||
помощь | |||||||||||||||||||||||||
(перечислить виды помощи) | |||||||||||||||||||||||||
Оказание медицинской помощи проводилось ненадлежащим образом и выразилось в | |||||||||||||||||||||||||
(поздней диагностике; неоправданно затянувшемся диагностическом процессе; неправильной диагностике заболевания; ошибочном выборе способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии; ошибке при выполнении хирургических операций, медицинских процедур, медикаментозной терапии; поздней госпитализации; неоправданно ранней выписке больного из стационара; несоблюдении санитарно-гигиенических требований и т.п.). | |||||||||||||||||||||||||
Это подтверждается следующими фактами | |||||||||||||||||||||||||
Оказание некачественной медицинской помощи повлекло за собой негативные последствия для моего здоровья, выразившиеся в следующем: | |||||||||||||||||||||||||
(удлинение сроков лечения, развитие осложнений, утяжеление физического состояния, инвалидизация, внутрибольничное инфицирование и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий). | |||||||||||||||||||||||||
Вследствие причинения вреда моему здоровью мною был утрачен заработок | |||||||||||||||||||||||||
(доход) в размере | , | ||||||||||||||||||||||||
а также я понес дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том | |||||||||||||||||||||||||
числе: | |||||||||||||||||||||||||
(расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии). | |||||||||||||||||||||||||
Таким образом, размер вреда, причиненного моему здоровью, исчисляется в | |||||||||||||||||||||||||
сумме | руб. | ||||||||||||||||||||||||
Кроме того, оказание некачественной медицинской помощи причинило мне физические страдания, заключающиеся в претерпевании мною | |||||||||||||||||||||||||
(боли, головокружения, тошноты и т.п.) | , | ||||||||||||||||||||||||
и нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании мною | |||||||||||||||||||||||||
(чувства страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||
По моему мнению, причиненный мне ответчиком моральный вред будет компенсирован в случае выплаты денежной компенсации в размере | |||||||||||||||||||||||||
руб. | |||||||||||||||||||||||||
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст.ст.151, 1064, 1085, 1086 ГК РФ, а также ст.ст.66, 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан | |||||||||||||||||||||||||
ПРОШУ: | |||||||||||||||||||||||||
Взыскать с ответчика за причиненный моему здоровью вред в качестве | |||||||||||||||||||||||||
компенсации денежную сумму в размере | руб. | ||||||||||||||||||||||||
Взыскать с ответчика за причиненный мне моральный ущерб денежную сумму | |||||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | ||||||||||||||||||||||||
Возложить на ответчика обязанность оплатить судебные расходы. | |||||||||||||||||||||||||
Приложение: | |||||||||||||||||||||||||
1. Копия искового заявления. | |||||||||||||||||||||||||
2. Расчет размера причиненного вреда. | |||||||||||||||||||||||||
3. Другие документы, обосновывающие исковые требования. | |||||||||||||||||||||||||
Дата | |||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||