В | районный народный суд | |||||||||||||||||||||||||
(городской) | ||||||||||||||||||||||||||
Истец | ||||||||||||||||||||||||||
(СМО, ТФОМС, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
Ответчик | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование ЛПУ, адрес) | ||||||||||||||||||||||||||
Цена иска | ||||||||||||||||||||||||||
(прописью и цифрами) | ||||||||||||||||||||||||||
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
о компенсации морального вреда | ||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с договором | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование договора) | ||||||||||||||||||||||||||
N ___ от "___ " __________ 200 __ года | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование ЛПУ) | ||||||||||||||||||||||||||
была оказана следующая медицинская помощь | ||||||||||||||||||||||||||
застрахованному | " ___ " _______ 200 __ года. | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||
При оказании медицинской помощи в отношении застрахованного было совершено неправомерное действие (бездействие), заключающееся в том, что | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
Указанным действием (бездействием) было нарушено принадлежащее ему | ||||||||||||||||||||||||||
неимущественное право | , | |||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
был причинен ущерб принадлежащему ему нематериальному благу | ||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
Это причинило ему физические страдания, заключающиеся в претерпевании | ||||||||||||||||||||||||||
им | , | |||||||||||||||||||||||||
(боли, головокружения, тошноты и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||
и нравственные страдания, заключающиеся в претерпевании им | ||||||||||||||||||||||||||
(чувства страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.) | ||||||||||||||||||||||||||
Следующие фактические обстоятельства, при которых ему был причинен | ||||||||||||||||||||||||||
моральный вред, повысили степень его страданий: | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
Застрахованный | , обладает следующими | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||
индивидуальными особенностями, которые повысили степень перенесенных им | ||||||||||||||||||||||||||
страданий: | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
Наличие этих особенностей подтверждается следующими доказательствами: | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
Претерпевание им указанных страданий дополнительно подтверждается следующими | ||||||||||||||||||||||||||
доказательствами: | ||||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
По нашему мнению, причиненный застрахованному | ||||||||||||||||||||||||||
ответчиком моральный вред будет компенсирован в случае выплаты ему ответчиком | ||||||||||||||||||||||||||
денежной компенсации в размере | руб. | |||||||||||||||||||||||||
(указать) | ||||||||||||||||||||||||||
В соответствии со ст.151 ГК РФ | ||||||||||||||||||||||||||
ПРОСИМ: | ||||||||||||||||||||||||||
Взыскать с | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование ЛПУ) | ||||||||||||||||||||||||||
денежную компенсацию в размере | руб. | |||||||||||||||||||||||||
за причиненный моральный вред в пользу застрахованного | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||||||||
1. Копия договора. | ||||||||||||||||||||||||||
2. Копия акта экспертизы качества медицинской помощи N ___ от "__" __200 _ г. | ||||||||||||||||||||||||||
3. Другие документы, обосновывающие исковое заявление. | ||||||||||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||||||||
Подпись лица | ||||||||||||||||||||||||||
Примечание: абзац о дополнительных доказательствах включается в текст искового заявления только при наличии таких доказательств. | ||||||||||||||||||||||||||