Об утверждении методических рекомендаций (утратил силу на основании приказа ФОМС от 30.12.2011 N 260)

г.

(число, месяц, год прописью)

Я,

, проживающий (ая) по адресу:

(Ф.И.О.)

настоящей доверенностью уполномочиваю

(Ф.И.О., паспортные данные, место жительства)

на ведение дела

во всех судебных,

(вид, наименование дела)

 административных и иных учреждениях с правом на совершение от моего имени всех процессуальных действий, включая передачу дела в третейский суд, полного или частичного отказа от исковых требований, признания иска, изменения предмета или основания иска, заключения мирового соглашения, передачи полномочий другому лицу (передоверие), обжалования судебных актов, подписания заявления о привнесении протеста, предъявления исполнительного листа ко взысканию получения присужденных имущества или денег.

Доверенность выдана сроком на

(прописью)

Полномочия по этой доверенности могут быть переданы другим лицам.

Подпись ____________________ (_______________).

" ______ " ______________________ 200 ___г. настоящая доверенность выдана мною,

нотариусом

(Ф.И.О.)

(место его нахождения или наименование государственной нотариальной конторы)

действующим на основании лицензии N ___, выданной

" ___ " _____________ 200 ___г.

(кем выдана)

Доверенность подписана гр.

в моем присутствии

(Ф.И.О.)

Личность его (ее) установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N _______ .

Взыскано государственной пошлины ______ .

Нотариус

(подпись)

Печать