Форма СЗВ-4-1 |
| Код по ОКУД |
|
Индивидуальные сведения
о страховом стаже и начисленных страховых взносах
на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР | . . . . | - | . . . . | - | . . . . . . |
|
|
| |||||
|
|
| ||||
Сведения за расчетный период о застрахованном лице
Страховой номер | Фамилия, имя, отчество | Сумма начисленных страховых взносов | Период работы |
Адрес для направления информации о состоянии индивидуального лицевого счета | на страховую часть трудовой пенсии | по временной нетрудоспособ- | |
| на накопительную часть трудовой пенсии |
| |
|
| по дополнитель- | отпуск без сохранения заработной платы (мес., дн.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж работы за расчетный период
N п/п | Начало периода | Конец периода | Террито- | Особые условия | Исчисление страхового стажа | Условия для досрочного | ||
| с (дд.мм.гггг) | по (дд.мм.гггг) | условия (код) | труда (код) |
| назначения трудовой пенсии | ||
|
|
|
|
| основание (код) | дополни- | основание (код) | дополни- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Дата | М.П. |
|