| | | | | | |
Форма СЗВ-2б | | Код по ОКУД | | | Код по ОКПО | |
Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
| | | | | | | | | | | |
Страховой номер
| . . . .
| -
| . . . .
| -
| . . . .
| | . . .
| |
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
| |
Фамилия
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Имя
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Отчество
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Адрес места
| индекс
| . . . . . . .
| адрес
| . . . . . . . . . . . . . .
| |
жительства
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
фактический
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
| | |
| | | |
Дата заполнения
| | Личная подпись |
". . ." . . . . . . . . . . . . . . года | | застрахованного лица | |