| |
Наименование органа записи актов гражданского состояния | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
Основные сведения об умершем застрахованном лице
| | | | | | | | | | | |
Фамилия
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Имя
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Отчество
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Пол
|
. .
|
(м/ж)
|
Дата рождения
|
". . ."
| |
. . . . . . . . .
| |
. . . . .
|
года
|
Дата смерти
|
". . ."
| |
. . . . . . . . .
| |
. . . . .
|
года
|
Место рождения:
| |
город (село, дер.,...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
район
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
субъект РФ (обл., край, респ., …)
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
государство (страна)
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Запись акта о смерти N . . . . . . . . .
|
от ". . ." . . . . . . . . . . . . . . года
|
|
Заполняется при наличии соответствующих документов
| | | | | | | | | | | | | | |
Данные документа, удостоверяющего личность
|
Вид документа
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
| |
Серия, номер | . . . . . . . . . . | | . . . . . . . | |
Дата выдачи
|
". . ."
|
. . . . . . . . . . . . . .
|
года
|
Кем выдан
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
Адрес | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
последнего
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
постоянного места жительства
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Где работал умерший
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
Заполняется территориальным органом ПФР
| | | | | | | |
Страховой номер
|
. . . .
|
-
|
. . . .
|
-
|
. . . .
| |
. . .
|
Дата регистрации
|
". . . .". . . . . . . . . . . . . . года
|
| |
| | |
Специалист | Подпись | Расшифровка подписи
|
Руководитель органа записи актов гражданского состояния |
Подпись
|
Расшифровка подписи
|
Дата
|
М.П.
| |