О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования и инструкции по их заполнению (с изменениями на 14.10.2003) (утратило силу на основании постановления Правления ПФР от 31.07.2006 N 192П)

Форма АДВ-9

Код по ОКУД

Страховое свидетельство

Запрос об уточнении сведений

Отказ в выдаче документа

Ф.И.О. застрахованного лица,

содержащиеся в ошибочном

фамилия

документе

имя

отчество

Страховой номер, содержащийся в ошибочном документе

-

-

Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/застрахованное лицо

(ненужное зачеркнуть)

Причина возврата

документа

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Правильные данные:

Фамилия

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол

. .

(м/ж)

Дата рождения

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года

Место рождения:

город (село, дер., ...)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., …)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер

. . . . . . . . . . .

. . . . . . .

Дата выдачи

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . . .

года

Кем выдан

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата заполнения

Личная подпись застрахованного лица

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года