Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Данные, указанные в страховом свидетельстве
|
Фамилия
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Имя
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Отчество
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Пол
|
. .
|
(м/ж)
|
Дата рождения
|
". . ."
|
. . . . . . . . .
|
. . . . .
|
года
|
Место рождения:
| |
город (село, дер.,...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
район
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
область (край, респ.,…)
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
страна
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
|
Фамилия
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Имя
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Отчество
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Пол
|
. .
|
(м/ж)
|
Дата рождения
|
". . ."
|
. . . . . . . . .
|
. . . . .
|
года
|
Место рождения:
| |
город (село, дер.,...) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
район
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
область (край, респ.,, …)
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
страна
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Гражданство
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Адрес постоянного места жительства
| |
Адрес | индекс | . . . . . . . | адрес | . . . . . . . . . . . . . . | |
регистрации
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
Адрес места
|
индекс
|
. . . . . . .
|
адрес
|
. . . . . . . . . . . . . .
| |
жительства
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
фактический
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
| (заполнять при отличии от адреса регистрации) | |
Телефоны
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
| (домашний и/или рабочий)
| |
Документ, удостоверяющий личность
| |
Вид документа
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
| |
Серия, номер | . . . . . . . . . . | | . . . . . . . | |
Дата выдачи
|
". . ."
|
. . . . . . . . .
|
. . . . .
|
года
|
Кем выдан
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
| |
|
| | | | | | |
Дата заполнения | | Личная подпись застрахованного лица | |
". . ." | . . . . . . . . . | . . . . . | года | | | |
Заполняется страхователем (работодателем).
| | | | | | | | | | |
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного
|
пенсионного страхования со страховым номером
| . . . . | - | . . . . | - | . . . . | | . . . | , на
|
основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут
|
представлены в ПФР.
|
(ненужное зачеркнуть)
|
Наименование должности руководителя
| Подпись | Расшифровка подписи |
Дата
|