О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования и инструкции по их заполнению (с изменениями на 14.10.2003) (утратило силу на основании постановления Правления ПФР от 31.07.2006 N 192П)

Форма АДВ-1

Код по ОКУД

Фамилия

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол

. .

(м/ж)

Дата рождения

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года

Место рождения:

город (село, дер.,...)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., …)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гражданство

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес постоянного места жительства

Адрес

индекс

. . . . . . .

адрес

. . . . . . . . . . . . . .

регистрации

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес места

индекс

. . . . . . .

адрес

. . . . . . . . . . . . . .

жительства

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

фактический

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер

. . . . . . . . . .

. . . . . . .

Дата выдачи

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года

Кем выдан

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата заполнения

Личная подпись застрахованного лица

". . ."

. . . . . . . . .

. . . . .

года