(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | |||||||||||||||
Регистрационный номер | |||||||||||||||
(заполняется должностным лицом) | |||||||||||||||
Место | |||||||||||||||
М.П.** | фотографии* | ||||||||||||||
___________ * К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). ** Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации. | |||||||||||||||
Заявление* | |||||||||||||||
___________ * Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. | |||||||||||||||
Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | |||||||||||||||
Сведения о ребенке | |||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||||
3. Пол | |||||||||||||||
(мужской, женский) | |||||||||||||||
4. Наличие гражданства иностранного государства | |||||||||||||||
(какое, когда и на каком основании приобретено, документ, | |||||||||||||||
его номер, дата и место выдачи; при отсутствии иностранного гражданства - | |||||||||||||||
подтверждение возможности его приобретения) | |||||||||||||||
5. Место жительства | |||||||||||||||
(страна, адрес) | |||||||||||||||
6. Свидетельство о рождении | |||||||||||||||
(номер, дата и место выдачи) | |||||||||||||||
7. Паспорт (при его наличии) | |||||||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||
8. Свидетельство об усыновлении* | |||||||||||||||
___________ * Сведения указываются в случае усыновления ребенка. | |||||||||||||||
(номер, дата и место выдачи) | |||||||||||||||
Сведения о заявителе | |||||||||||||||
9. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
10. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||||
11. Гражданство | |||||||||||||||
12. Семейное положение | |||||||||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка
| |||||||||||||||
13. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
14. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||||
15. Гражданство | |||||||||||||||
16. Место жительства | |||||||||||||||
(страна, адрес) | |||||||||||||||
17. Адрес места жительства заявителя, телефон | |||||||||||||||
18. Документ, удостоверяющий личность заявителя* | |||||||||||||||
________________ * В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей. |
19. Вместе с заявлением представляю следующие документы | |||
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
(подпись другого родителя-усыновителя, дата)* | |||
__________ * Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате. |
Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||
(дата) | ||||||||||
(статья, часть, пункт) | ||||||||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)*. | ||||||||||
(специальное звание**, должность, фамилия, инициалы должностного лица | ||||||||||
полномочного органа, принявшего документы) | ||||||||||
(подпись должностного лица) | ||||||||||
М.П.*** | ||||||||||
Руководитель (начальник), заместитель руководителя (начальника)**** | ||||||||||
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
М.П.***** |
___________
* В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
** Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
*** Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.
**** Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Министерства внутренних дел Российской Федерации.
***** Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.