МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 22 июля 2002 года N НА-262р
О катастрофе вертолета Ми-8АМТ RA-22158
Двадцать восьмого апреля 2002 года, днем, в сложных метеоусловиях, в 159 км от аэропорта Абакан произошла катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158 дочернего предприятия "Аэропорт Черемшанка" ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", подконтрольного Красноярскому МТУ воздушного транспорта Минтранса России.
Экипаж вертолета в составе командира воздушного судна (КВС) А.В.Куриловича, проверяющего - командира звена Т.Ш.Ахмерова и бортмеханика П.Н.Евсеевского выполнял транспортно-связной полет по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" - населенный пункт Ермаковское - район озера Ойского. После взлета в населенном пункте Ермаковское на борту вертолета кроме членов экипажа находилось 17 пассажиров (губернатор Красноярского края А.И.Лебедь и сопровождающие его лица), взлетный вес и центровка вертолета не выходили за ограничения РЛЭ вертолета Ми-8АМТ.
При выполнении полета в горной местности на высоте, менее безопасной в условиях ограниченной видимости, вертолет столкнулся с проводами линии электропередач.
В результате авиационного происшествия 8 пассажиров погибло, остальные пассажиры и члены экипажа получили травмы различной степени тяжести. Вертолет получил значительные повреждения и восстановлению не подлежит.
Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
неудовлетворительная организация летной работы в звене ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", базирующегося в аэропорту Черемшанка, в результате чего подготовка и обеспечение выполнения данного рейса были проведены неудовлетворительно;
нарушение экипажем требований п.п.5.5.1 и 5.3.3 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на полет в горной местности без анализа метеорологической обстановки и при прогнозе погоды, не соответствующем требованиям для полетов по ПВП;
нарушение экипажем требований п.5.3.13 НПП ГА-85 о необходимости прекращения выполнения полетного задания при встрече погодных условий, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП, и выполнение полета на высоте ниже безопасной, что является нарушением требований п.5.3.15 НПП ГА-85;
нарушение специалистами служб УВД аэропортов Черемшанка, Шушенское и Абакан требований п.5.3.16 НПП ГА-85 в части принятия мер по информированию экипажа о метеорологической обстановке в районе полетов, не обеспечивающей безопасность полетов, и по назначению безопасного эшелона;
нарушение АМСГ Абакан требований п.9.4.2 НМО ГА-95, в результате чего составленный прогноз погоды не имел информации о закрытии гор облаками, составленный прогноз погоды не оправдался;
неудовлетворительная работа по обеспечению безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России.
Комиссией ГСГА Минтранса России была проведена проверка обеспечения безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России и в ряде подконтрольных ему авиапредприятий. По результатам проверки был сделан вывод, что с ноября 2001 года (катастрофа вертолета Ми-2 RA-23656 ООО "Таймыртур-Авиатранс") состояние безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России находится на неудовлетворительном уровне. При этом нарушения и недостатки, выявленные при расследовании катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA-22158 дочернего предприятия "Аэропорт Черемшанка" ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", аналогичны недостаткам, выявленным при расследовании катастрофы вертолета Ми-2 RA-23656 (распоряжение ГСГА Минтранса России от 25.03.2002 N НА-98р). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что после катастрофы вертолета Ми-2 должные меры по устранению недостатков в деятельности подконтрольных предприятий не были приняты.
Вопросами организации летной работы в Управлении практически не занимается никто, в связи с чем был выявлен ряд грубых нарушений процедур поддержания профессиональной подготовки летно-инспекторского состава.
Летно-методическая работа в аппарате Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России не проводится.
В 2001 году в связи с выявленными недостатками руководителю Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России приказом министра транспорта Российской Федерации от 13.02.2001 N 197/к "О недостатках в осуществлении контроля за безопасностью полетов в организациях гражданской авиации, подконтрольных Красноярскому МТУ воздушного транспорта Минтранса России" был объявлен выговор.
Результаты работы комиссии ГСГА Минтранса России также показали, что, несмотря на неоднократные требования ГСГА Минтранса России, в территориальных органах воздушного транспорта Минтранса России по-прежнему отмечаются факты формального контроля за деятельностью авиапредприятий.
Предлагаю:
1. Руководителю Департамента летных стандартов Минтранса России:
1.1. В связи с выявленными комиссией ГСГА Минтранса России фактами нарушений правил производства и обеспечения полетов в ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", влияющих на безопасность полетов, подготовить проект заключения о соответствии ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" сертификационным требованиям.
1.2. До 01.09.2002 подготовить предложения по разработке типового положения о структурном подразделении территориального органа воздушного транспорта Минтранса России, ответственного за организацию летной работы и контроль летной деятельности.
1.3. Совместно с руководителем Департамента государственного регулирования организации воздушного движения Минтранса России рассмотреть вопрос о целесообразности внесения уточнений в нормативные документы в части необходимости составления экипажем при выполнении полетов вне воздушных трасс по районам авиационных работ схемы полета, с дополнительно нанесенными на ней естественными и искусственными препятствиями, и вручения ее диспетчеру АДП (КДП МВЛ) аэропорта вылета.
2. Руководителям департаментов, начальникам управлений ГСГА Минтранса России организовать исполнение плана мероприятий по результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA-22158 по направлению своей деятельности.
3. Руководителю Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России:
3.1. Принять меры по устранению выявленных в ходе расследования катастрофы и проверки обеспечения безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России недостатков в организации и обеспечении безопасности полетов в подконтрольных авиапредприятиях.
3.2. О принятых мерах доложить в Государственную службу гражданской авиации Минтранса России в 15-дневный срок после получения настоящего распоряжения.
3.3. В связи с выявленными в ходе расследования катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA-22158 серьезными недостатками в обеспечении безопасности полетов рассмотреть вопрос о соответствии занимаемым должностям заместителя руководителя Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России А.Т.Кудели, начальника отдела государственного надзора за безопасностью полетов А.В.Родионова и начальника отдела сертификации эксплуатантов ГА и контроля летной работы Н.И.Полякова.
4. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
4.1. Обратить внимание на низкое качество сертификационных и инспекторских проверок подконтрольных организаций гражданской авиации, в результате чего серьезные недостатки в их деятельности выявляются только комиссиями ГСГА Минтранса России. Принять меры к повышению качества таких проверок.
4.2. Довести данное распоряжение до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
5. Руководителям организаций гражданской авиации:
5.1. Полеты по перевозке руководителей субъектов Российской Федерации выполнять с обязательным информированием и после разрешения руководителя территориального органа воздушного транспорта Минтранса России, ответственного за контроль деятельности авиапредприятия.
5.2. Восстановить в штурманских комнатах аэропортов стенды с рельефами местности и искусственными препятствиями в районе аэродрома и на территориях выполнения авиационных работ с целью повышения качества проведения предварительной и предполетной подготовки экипажей.
5.3. Проконтролировать выполнение экипажами требований п.8.1.8.1 НПП ГА-85 при подготовке к выполнению полетов в горной местности в части вычерчивания вертикального разреза рельефа местности по маршруту полета с указанием места и высоты естественных и искусственных препятствий.
5.4. Исключить случаи переоборудования воздушных судов и установки дополнительного оборудования без разрешения или по документации, не согласованной с ГСГА Минтранса России.
5.5. Настоящее распоряжение изучить со всем летным составом и специалистами, обеспечивающими полеты.
6. Контроль за выполнением требований настоящего распоряжения возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов В.А.Рудакова.
Первый заместитель министра
А.В.Нерадько
Приложение
к распоряжению Минтранса России
от 22 июля 2002 года N НА-262р
АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ
и причины катастрофы вертолета Ми-8АМТ RA-22158
Двадцать восьмого апреля 2002 года экипаж ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" выполнял полет по заявке администрации Красноярского края по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" (г.Красноярск) - населенный пункт Ермаковское - район озера Ойского. Организация данного полета была проведена крайне неудовлетворительно.
Владельцем вертолета Ми-8АМТ RA-22158 является дочернее предприятие "Аэропорт "Черемшанка" ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан".
23.01.2002 вертолет Ми-8АМТ RA-22158 был исключен из сертификата эксплуатанта ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", но в нарушение требований п.3.3 раздела II Федеральных авиационных правил по процедурам сертификации эксплуатантов продолжал выполнять полеты, санкционированные руководством Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России, налетав до авиационного происшествия 37 часов 15 минут. При этом по просьбе руководства ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" 10.04.2002 телеграммой N 100942, подписанной начальником отдела сертификации эксплуатантов ГА и контроля летной работы Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России, было запрещено планировать этот вертолет, а уже 12.04.2002 вновь разрешено.
Планирование, организация полетов и назначение экипажей противоправно осуществлялись в дочернем предприятии "Аэропорт Черемшанка" ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", не имеющем сертификата эксплуатанта. Полеты осуществлялись под индексом "КИ", принадлежащим ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан".
На основании договора N 23/2002 аренды от 12.04.2002 вертолет Ми-8АМТ RA-22158 был передан собственником вертолета - предприятием "Аэропорт Черемшанка" в аренду авиакомпании "Скол". В то же время согласно договору N 82/2001 от 26.11.2001 данный вертолет до 04.06.2002 еще находился и в аренде в ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан". В нарушение условий п.7.1 данного договора о его расторжении арендатор не был предупрежден, а передача вертолета арендатором арендодателю не проводилась и документально не оформлялась. Таким образом, фактически вертолет Ми-8АМТ RA-22158 находился в аренде у двух авиакомпаний.
15.04.2002 согласно акту проверки технического состояния и определения годности воздушного судна к полетам вертолет был признан технически исправным и годным к эксплуатации. В тот же день на имя руководителя Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России от авиакомпании "Скол" поступила просьба о внесении вертолета Ми-8АМТ RA-22158 в сертификат эксплуатанта этой компании. На основании данного запроса 17.04.2002 в ГСГА Минтранса России были направлены документы для внесения изменений в сертификат эксплуатанта авиакомпании "Скол".
23.04.2002 было переоформлено Свидетельство о регистрации на эксплуатанта - авиакомпанию "Скол".
Данное свидетельство к 28.04.2002 не было включено в судовую документацию, как того требует п.2.2.9 НПП ГА-85.
Более того, вертолет Ми-8AMT RA-22158 был внесен в часть "В" сертификата эксплуатанта авиакомпании "Скол" 28.04.2002 (в воскресенье) по заявке, направленной Красноярским МТУ воздушного транспорта Минтранса России в тот же день (наиболее вероятно, после катастрофы).
Обеспечение специальных полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России не контролировалось ни руководителем управления, ни его заместителями, ни начальником отдела государственного надзора за безопасностью полетов. В результате недостаточной проработанности приказа руководителя Красноярского МТУ воздушного транспорта Минтранса России от 03.07.2001 N 85 Управление оказалось неспособным осуществлять действенный контроль за организацией данных полетов.
Для выполнения полета 28.04.2002 был задействован экипаж ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" без учета особенностей и сложности задания.
КВС А.В.Курилович имел налет в данной должности всего 9 часов 45 минут и не имел достаточного опыта работы в самостоятельных полетах.
КВС-инструктор (командир отдельного звена ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", базирующегося в аэропорту Черемшанка) Т.Ш.Ахмеров в прошлом допускал серьезные инциденты. Так, в 1990 году Т.Ш.Ахмеров допустил повреждение законцовок лопастей несущего винта о кустарник, о чем материалы были направлены в органы транспортной прокуратуры. В 2000 году потерял ориентировку в полете, за что ему был погашен талон нарушений N 1. В июне 2001 года за допущенные нарушения в ведении летной документации приказом по Красноярскому МТУ воздушного транспорта Минтранса России Т.Ш.Ахмеров отстранялся от летной работы.
Бортмеханик П.Н.Евсевский был включен в состав экипажа непосредственно после прохождения им программы ввода в строй после длительного перерыва (более 4 лет) и перевода его из ВВС.
Предварительный план полета на 28.04.2002 составлялся командиром отдельного звена ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" Т.Ш.Ахмеровым на основании устной заявки о необходимости перевозки губернатора Красноярского края А.И.Лебедя и сопровождающих его лиц, которая поступила в дирекцию дочернего предприятия "Аэропорт Черемшанка" ГУП "Авиакомпании "Енисейский меридиан" накануне дня вылета. Предварительным планом полета предусматривалось выполнение рейса по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" - населенный пункт Ермаковское - радиус 100 км от населенного пункта Ермаковское.
Отсутствие точного маршрута полета от населенного пункта Ермаковское не позволяло провести качественную подготовку к выполнению данного рейса.
Задание на полет было оформлено на бланке, подписанном ранее заместителем руководителя ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" Г.С.Егоровым, с отступлением от требований инструкции о порядке ведения летно-штабной документации в летных подразделениях гражданской авиации (не указана конкретная цель полета).
Предварительная подготовка к полету в данном составе экипажа в нарушение требований п.3.6.2 НПП ГА-85 не была организована, предполетная подготовка экипажа была проведена с нарушением последовательности, установленной п.3.6.8 НПП ГА-85. Штурманский расчет был выполнен только до площадки "Сосны", до этого же пункта было принято и решение на вылет.
Прогноз погоды по квадратам NN 13-17 (авиационное происшествие произошло в квадрате N 14) на период полета предусматривал: облачность частая кучевая, кучево-дождевая, верхняя граница облачности (ВГО) 5000 метров, нижняя (НГО) - 1600 метров; значительная высококучевая, высокослоистая, ВГО - 6000 метров, НГО - 2400 метров от уровня моря.
В нарушение требований п.9.4.2 HMО ГА-95 в прогнозе погоды отсутствовала информация о закрытии гор и перевалов облачностью.
Для района, в котором выполнял полет экипаж Т.Ш.Ахмерова и в котором превышения естественных препятствий составляют более 1200 метров от уровня моря, данный прогноз классифицировался как не соответствующий для полетов по ПВП.
В нарушение требований п.5.5 НПП ГА-85 решение на вылет экипажем принималось без анализа метеообстановки. В процессе метеоконсультации экипаж получил бланк АВ-5 с прогнозом погоды по району полетов только до населенного пункта Новосельцево (граница зоны УВД Красноярска).
Диспетчером АДП аэропорта Черемшанка в нарушение п.5.5.2 НПП ГА-85 было выдано разрешение на вылет при отсутствии у экипажа прогноза по всему планируемому маршруту.
Метеоинформацию о погоде в районе населенного пункта Ермаковское экипаж получил от диспетчера СДП, находясь уже в кабине вертолета в процессе запуска двигателей. При этом ни диспетчером, ни экипажем не было обращено внимание на то, что прогноз по квадратам NN 13-17 с учетом рельефа местности был нелетным.
При посадке на посадочной площадке "Сосны" на борт вертолета было принято 13 пассажиров (губернатор Красноярского края А.И.Лебедь и сопровождающие лица), полет был продолжен до населенного пункта Ермаковское.
В н.п.Ермаковское на борт вертолета было принято еще 4 пассажира, которые не были оформлены должным образом. В результате на борту вертолета, оборудованного только 14 пассажирскими креслами (пассажирский вариант "туристический люкс"), находилось 17 пассажиров, что является нарушением требования РЛЭ Ми-8AMT и инструкции 66/и 1987 года.
После 10-минутной стоянки экипаж продолжил полет в направлении озера Ойского, находящегося в горной местности (1403 метра над уровнем моря). Диспетчер ДПП-МДП Абакана и диспетчер КДП МВЛ Шушенского, несмотря на то что после взлета в н.п.Ермаковское экипаж принял решение выполнять полет в горную местность, в нарушение п.5.3.16 НПП ГА-85, а также п.4.2 Технологии работы диспетчера ДПП-МДП Абакана не проинформировали экипаж о не соответствующем для полетов по ПВП прогнозе погоды по маршруту.
После взлета с площадки населенного пункта Ермаковское экипаж доложил диспетчеру о следовании на истинной высоте 300 метров вдоль автомобильной трассы Ермаковское - Кызыл.
По объяснению членов экипажа, они по данному маршруту ранее полеты не выполняли, расположения и состояния посадочной площадки на озере Ойском не знали. При этом в нарушение требований п.3.4.8.2 НШС ГА-86 и п.5.5.4 НПП ГА-85 полетная карта по маршруту экипажем не была подготовлена, непосредственно сам маршрут не нанесен, командные высоты и искусственные препятствия не обозначены.
