1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, | ||||||||
причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского | ||||||||
алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | ||||||||
2. Число, месяц, год и место рождения | ||||||||
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели | ||||||||
прежде) | ||||||||
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | ||||||||
4. Пол | ||||||||
(мужской, женский) | ||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||
6. Адрес места пребывания, телефон | ||||||||
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в | ||||||||
Российской Федерации | ||||||||
(если да, то когда и в какой орган, | ||||||||
какое было принято решение) | ||||||||
8. Образование и специальность по образованию, профессия | ||||||||
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | ||||||||
(номер диплома, дата и место выдачи) | ||||||||
10. Семейное положение | ||||||||
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | ||||||||
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | ||||||||
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу) :
________________
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | |
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |
________________ Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано. | |
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню подачи заявления | |
(если да, указать когда) | |
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным | |
(если да, то сколько раз и когда) | |
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами | |
(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания) | |
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации | |
(если да, то сколько раз и когда) | |
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих | |
(если да, то каким именно) |
Одновременно со мной прошу предоставить | |||||
разрешение на временное проживание членам | |||||
моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние | |||||
сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место | |||||
рождения, гражданство) | |||||
Сведения о другом родителе указанных детей | |||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, | |||||
гражданство, место жительства) | |||||
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания | |||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||
Обязуюсь в течение 30 дней представить в | |||||
(наименование территориального органа | |||||
Федеральной миграционной службы) | |||||
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе. | |||||
(подпись заявителя, ФИО) | |||||
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1-8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||
"___"_________________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя, ФИО) | ||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||
(специальное звание (если имеется) | |||||
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
Заявление принято к рассмотрению "___" ______________ 20 __ г.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"