Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | ||||||||||||||||||
Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||
(наименование субъекта РФ) | Медицинская документация | ||||||||||||||||||
Форма N 405-01/у | |||||||||||||||||||
(наименование учреждения службы крови) | Утверждена Минздравом России | ||||||||||||||||||
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА | Группа крови | ||||||||||||||||||
(активного, резерва, родственника) | Резус-фактор | ||||||||||||||||||
1. | Фамилия | ||||||||||||||||||
Имя | Отчество | ||||||||||||||||||
2. | Число, месяц и год рождения | Паспорт серии | N | ||||||||||||||||
3. | Место работы, телефон | ||||||||||||||||||
4. | Домашний адрес, телефон | ||||||||||||||||||
Обратная сторона |
5. | Дата зачисления | ||||||||||||||
6. | Дата и причина снятия с учета | ||||||||||||||
7. | На момент снятия с учета количество кроводач | ||||||||||||||
и плазмодач | |||||||||||||||
Медрегистратор | (подпись) | ||||||||||||||
Отметки о взятии крови (плазмы) | |||||||||||||||
Дата | Вид | Кол-во | Дата | Вид | Кол-во | Дата | Вид | Кол-во | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||||
Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций. В графах 1, 4, 7 "Дата" проставляется число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 5, 8 "Вид донаций" указывается "кровь" или "плазма" в зависимости от вида донации; в графах 3, 6, 9 "Кол-во" показывается количество взятой от донора крови или плазмы в мл.