(воинское звание, фамилия, имя, отчество, занимаемая воинская должность,
с какого времени, военно-учетная специальность, воинское звание по штату,
номер штата, когда и кем утвержден, тарифный разряд)
Представляется к
Число, месяц, год рождения
Воинское звание присвоено
(дата присвоения, чьим приказом, дата и номер приказа)
В Вооруженных Силах с
Контракт заключен
на срок
(число, месяц, год)
Образование:
а) гражданское
б) военное (военно-специальное)
Участие в боевых действиях, ранения, контузии
Вывод по последней аттестации за 20__ г.
Личный номер
Код
II. Основания к представлению
Командир (начальник)
(воинская должность)
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М. П.
"___" _________ 20__ г.