Федеральная таможенная служба
ПРОТОКОЛ
заявления о совершении административного
правонарушения
"___" __________200 г. | ||
(место составления) |
(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы |
лица, составившего протокол) |
в соответствии с требованиями ст.28.1 КоАП России принял заявление | |||||||||||
1. Фамилия, имя. отчество | |||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | |||||||||||
3. Место рождения | |||||||||||
4. Место жительства и(или) регистрации | |||||||||||
телефон | |||||||||||
5. Гражданство | |||||||||||
6. Родной язык | |||||||||||
7. Образование | |||||||||||
8. Место работы, должность, телефон | |||||||||||
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||
Заявитель сообщил следующее: | |||||||||||
(сообщение излагается oт первого лица, | |||||||||||
по возможности дословно, а также излагаются поставленные опрашиваемому вопросы и ответы на них) | |||||||||||
Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило / | |||||||||||
поступило (ненужное вычеркнуть) | |||||||||||
(если имеются, то какие именно) | |||||||||||
Лицо, заявившее о совершении административного правонарушения | |||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | ||
Должностное лицо таможенного органа | |||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |