ПРОТОКОЛ
тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания
наркотических веществ в моче
"___"_______ 200_г.
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||
Год рождения | |||||||||||||
Наименование организации | |||||||||||||
Дата и время тестирования | |||||||||||||
Кто проводил тестирование | |||||||||||||
2. Сведения об экспресс-тесте: | |||||||||||||
а) фирма-изготовитель и продавец: | |||||||||||||
б) срок годности экспресс-теста до | |||||||||||||
в) серия и номер экспресс-теста | |||||||||||||
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих | |||||||||||||
следов инъекций и др. (указать причину) | |||||||||||||
4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче: | |||||||||||||
положительный | (ненужное зачеркнуть) | отрицательный | |||||||||||
Результат подтверждаю: | |||||||||||||
Медицинский работник | |||||||||||||
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования: | |||||||||||||
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен) | |||||||||||||
(дата) | (время) | (подпись обследуемого) |
СОГЛАСОВАНО
Руководитель Департамента
организации и развития
медицинской помощи
Р.Хальфин
Начальник Управления
безопасности на транспорте
П.Лаврентьев
Текст документа сверен по:
"Социальная защита",
N 9, 2002 год