____________
* Оформляется на фирменном бланке предприятия или индивидуального предпринимателя с указанием юридического адреса, банковских реквизитов, ИНН, ОКПО, телефона, факса и др. средств связи.
Минэнерго России
N_____от_____
Заявление о предоставлении лицензии
(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||
находящее(ий)ся по адресу | |||||
(с указанием индекса, а для индивидуального предпринимателя - данных документа, удостоверяющего личность) | |||||
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по | |||||
Заявленная деятельность будет осуществляться на объектах: | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
и т.д. | |||||
Приложения: | |||||
Руководитель организации | |||||
(индивидуальный предприниматель) | Ф.И.О. | ||||
подпись | |||||
М.П. |