ОТЧЕТ
о доходах и расходах целевого бюджетного фонда
на 1 __________ 200__ г.
КОДЫ | ||||
Форма 2-4 по ОКУД | 0503008 | |||
Учреждение_________________________________ | Дата | 01 | 01 | |
Целевой бюджетный фонд ____________________ | по ОКПО | |||
Периодичность: годовая | по ФКР | |||
Единица измерения: руб. | по ОКУД | 02 | ||
по ОКЕИ | 383 | |||
Наименование показателя | Код стр. | Утверждено по бюджету на год | Кассовое исполнение |
1 | 2 | 3 | 4 |
Остаток денежных средств на начало года | 010 | ||
Поступления текущего отчетного периода - всего: | 020 | ||
в том числе по источникам: | 030 | ||
Единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности | 040 | ||
Страховые взносы из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения | 050 | ||
Субвенции Федерального фонда ОМС | 060 | X | |
Доходы, полученные от использования нормированного страхового запаса (временно свободных финансовых средств) | 070 | ||
Поступление средств за лечение граждан других субъектов Российской Федерации | 080 | ||
Прочие поступления (указать какие) | 090 | ||
Задолжен. по страховым взносам, пеням и штрафам | 91 | X | |
Задолженность по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, пени и штрафы | 92 | X | |
Финансовые санкции | 93 | X | |
Возврат предоставленных кредитов, ссуд | 94 | ||
Сумма страховых взносов на ОМС работающего населения, пени, штрафы от страхователей | 95 | X | |
Другие поступления | 96 |
Справочно строка 096
Наименование показателя | Код строки | Утверждено по бюджету на год | Кассовое исполнение | Фактическое исполнение |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Расходы отчетного периода - всего: | 100 | |||
в том числе на: | 110 | |||
из них: | 111 | |||
- на оплату за лечение граждан других субъектов РФ | 112 | |||
- на оплату за лечение застрахованных граждан, оказанное за пределами территории страхования | 113 | |||
- финансирование страховых медицинских организаций для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС | 114 | |||
из них: | 114.1 | |||
- содержание исполнительной дирекции территориального фонда ОМС (филиалов) | 115 | |||
Финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению - всего: | 130 | |||
в том числе на: | 131 | |||
- приобретение медикаментов | 132 | |||
- приобретение медицинского оборудования | 133 | |||
- приобретение оргтехники | 134 | |||
- приобретение санитарного транспорта | 135 | |||
- прочие мероприятия | 136 | |||
- финансовую помощь, кредиты (ссуды), предоставленные входящим в систему ОМС | 137 | X | ||
Штрафы, пени - всего: | 140 | X | ||
в том числе - страховым медицинским организациям | 141 | X | ||
- медицинским учреждениям | 142 | X | ||
- прочие штрафы | 143 | X | ||
Прочие расходы (указать какие) | 150 | |||
151 | ||||
152 | ||||
153 | ||||
154 | ||||
Остаток денежных средств на конец отчетного периода | 160 | X | х |
Руководитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
"___" ______________ ______г. | |||
(фамилия и N телефона исполнителя) | |||
СОГЛАСОВАНО
Министерство финансов
Российской Федерации
от 27.10.2000 N 3-11-08
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Обязательное медицинское страхование
в Российской Федерации.
Сборник законодательных актов и нормативных документов,
том 13, 2002 год