Действующий

Об утверждении Порядка проведения обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций

Приложение 1

Акт N_____

визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации в _____________________

от "___" _____________ 200_ года

Мною, инженером/техником

название организации технической инвентаризации

Ф.И.О. исполнителя

проведено визуальное обследование объекта

наименование

расположенного по aдрecу:

Область, республика, край

Район

Город

Улица

Дом_____ N квартиры (помещения)

Этажность

Этаж

Объем

Общая площадь

Количество квартир (помещений)

I. Сведения о принадлежности объекта


1.
	(Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица - собственника (владельца))
2.
	(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата государственной регистрации и место нахождения юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние


N п/п Лит.	Наименование строения, сооружения		Характеристика основных конструктивных элементов
			Фунда- мент	Стены	Пере- крытия	Крыша (кровля)	Полы	Проемы	Отделка	Прочее
		Мат-л
		% износа
		% разруше- ния
		Мат-л
		% износа
		% разруше- ния

Подпись исполнителя _____

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

VI. Информация о присутствии собственника
(владельца) при обследовании объекта