О реструктуризации задолженности по государственным кредитам, полученным в 1992-1998 годах субъектами Российской Федерации и российскими организациями в результате отпуска драгоценных металлов из Государственного фонда драгоценных металлов и драгоценных камней Российской Федерации (с изменениями на 24 августа 2004 года) (фактически утратило силу в связи с истечением срока действия)

Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы

______________________________________________________________________________

Сокращенное наименование организации __________________________________________

Код ИНН ______________________________________________________________________

Юридический адрес_____________________________________________________________

Номер свидетельства о государственной регистрации _________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________________________

Место государственной регистрации ________________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________________

Факс _________________________________________________________________________

Адрес электронной почты ________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон __________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон ________________________________________________

Код ОКОНХ (отрасль) ____________________________________________________________

Код ОКДП (вид деятельности) _____________________________________________________

Код ОКФС (форма собственности) __________________________________________________

Код ОКАТО (местонахождение) ____________________________________________________

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) _______________________________________

Код ОКОГУ (орган управления) ____________________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. рублей) ____________________________________________

Доля государства в уставном капитале (процентов) ____________________________________

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) _________________________________________

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга) ______________________________________________________________________________

Численность работников, человек __________________________________________________

Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) ________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей:

за последний отчетный год _______________________________________________________

за последний отчетный период ____________________________________________________

Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей:

за последний отчетный год _______________________________________________________

за последний отчетный период ____________________________________________________

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей:

за последние 4 квартала ________________________________________________________

за последний отчетный год _______________________________________________________

за последний отчетный период ___________________________________________________

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей_________________________________________________________________________

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей________________________________________________________________________

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от " ___ " ______ ____ г. (указывается отдельно по каждому договору (соглашению), с указанием объема обязательств)

в том числе основной долг:

проценты _____________________________________________________________________

пени и штрафы_________________________________________________________________

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет ______________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет __________________________________________________________________________

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов_____________________________________________________________________

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств ____________________

______________________________________________________________________________

Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения _______________________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) ______________________________________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) _____________________________

дата и номер договора ___________________________________________________________

Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств:

вид обеспечения _______________________________________________________________

сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) ______________________________________________________________________________

краткое описание предмета залога (для залога имущества) _____________________________

Дата составления ________________________ 2002 г.

Наименование должности руководителя

_______________________

Ф.И.О., подпись

Главный бухгалтер

_______________________

Ф.И.О., подпись

М.П.