Код формы по ОКУД ________________ | ||||
| Код учреждения по ОКПО ____________ | |||
| ||||
Министерство здравоохранения | Медицинская документация | |||
Российской Федерации | Форма N 470/у-02 | |||
| утверждена приказом | |||
___________________________________ | Минздрава России от 8 июля 2002 года N 218 | |||
Наименование учреждения, адрес |
| |||
|
| |||
ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей,
(нужное подчеркнуть)
оставшихся без попечения родителей
1. Фамилия ___________ 2. Имя __________3. Отчество __________
4. Дата рождения: число _______месяц __________год _________
5. Полис обязательного медицинского страхования
N _______ серия _______ страховая компания ______ дата выдачи _________
6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10
Дата | Диагноз | Код по МКБ-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направляется:
В органы опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись врача учреждения | |||
| (Ф.И.О.) | ||
Дата заполнения | |||
Место печати | |||
В извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются. | |||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти,
N 36, 09.09.2002