АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ |
соискателя квалификационного аттестата |
(заполняется печатными буквами) |
1. Фамилия, Имя, Отчество соискателя: (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию. Имя и отчество укажите полностью, без сокращений) | ||||||||||||||||||||||||||||||
2. Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Число, месяц, год рождения: | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Паспорт: серия | N | дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование выдавшего органа) | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место жительства: индекс | область | город | ||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | корп. | ||||||||||||||||||||||||||||
квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||
телефоны: рабочий | ( | ) | домашний | ( | ) | |||||||||||||||||||||||||
(код города) | (код города) | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере экономики? | ||||||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
7. Имеете ли Вы высшее образование? Да/Нет (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование учебного заведения | ||||||||||||||||||||||||||||||
специальность | год окончания | |||||||||||||||||||||||||||||
8. Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц? | ||||||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
9. Являлись ли Вы должностным лицом и/или специалистом организации профессионального участника рынка ценных бумаг, осуществляющей деятельность по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, а также организаций, осуществляющих деятельность специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, у которой была аннулирована лицензия на право осуществления деятельности? | ||||||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Укажите наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
Укажите период работы (с) | (по) | |||||||||||||||||||||||||||||
Укажите должность | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
10. Место работы в настоящее время: | ||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи лицензии | N лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||
должность | ||||||||||||||||||||||||||||||
11. Прошу допустить меня к сдаче экзамена: (выбрать вид экзамена) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Базовый квалификационный экзамен | Специализированный экзамен серии 4.0 | |||||||||||||||||||||||||||||
Специализированный экзамен серии 1.0 | Специализированный экзамен серии 5.0 | |||||||||||||||||||||||||||||
Специализированный экзамен серии 2.0 | Специализированный экзамен серии 6.0 | |||||||||||||||||||||||||||||
Специализированный экзамен серии 3.0 | Специализированный экзамен серии 7.0 | |||||||||||||||||||||||||||||
12. Ознакомлен с положением о том, что для прохождения процедуры регистрации (перерегистрации) в Реестре аттестованных лиц в качестве руководителя и контролера, необходимо наличие высшего образования ________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| личная подпись соискателя | |||||||||||||||||||||||||||||
13. Дата сдачи базового экзамена: (если зачтена апелляция, укажите также дату апелляции) | ||||||||||||||||||||||||||||||
14. Дата экзамена: | ||||||||||||||||||||||||||||||
15. Дата заполнения: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Личная подпись соискателя: | ||||||||||||||||||||||||||||||