ПРОТОКОЛ | ||||||||||||
"__"_______________ г. | ||||||||||||
(место составления) | ||||||||||||
Я, | ||||||||||||
(должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы | ||||||||||||
, | ||||||||||||
лица, принявшего заявление) | ||||||||||||
в соответствии со ст.141 УПК РФ в помещении | ||||||||||||
(каком именно) | ||||||||||||
принял устное заявление от | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата и место | ||||||||||||
рождения, гражданство, место жительства, | ||||||||||||
работы или учебы заявителя) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
предъявивш__ | ||||||||||||
(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя) | ||||||||||||
, | ||||||||||||
выданный | ||||||||||||
(кем, когда, номер и серия) | ||||||||||||
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст.306 УК РФ предупрежден_____ | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
В заявлении | сообщил | |||||||||||
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||||||
следующее: | ||||||||||||
(излагается содержание заявления о преступлении) | ||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||
Протокол прочитан | |||||
(лично или вслух лицом, принявшим заявление) | |||||
Заявление с моих слов записано | |||||
(правильно, неправильно) | |||||
Замечания к протоколу | |||||
(содержание замечаний либо | |||||
указание на их отсутствие) | |||||
(подпись заявителя) | |||||
(подпись лица, принявшего заявление) | |||||