Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых (утратил силу с 14.02.04 на основании приказа МНС России от 29.12.03 N БГ-3-21/727)

Форма по КНД

1151054

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

представляется в срок не позднее последнего дня месяца,

за

20

г.

         следующего  за истекшим

(налоговый период)

налоговым периодом

Стр.

Налоговая декларация представляется:

1

в

код

(наименование налогового органа и его код)

2

на

Наименование организации /
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

3

Свидетельство о постановке на учет:

4

выдано:

код

(наименование налогового органа и его код)

5

серия, номер:

дата выдачи:

г.

цифрами:

день,

год

6

ИНН организации

7

КПП по месту нахождения организации

8

ИНН индивидуального предпринимателя

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей
налоговой декларации, подтверждаю:

9

Руководитель организации:

(Фамилия, имя, отчество)

10

ИНН*

11

2

0

г.

(Фамилия И.О., подпись)

цифрами:

месяц,

год

12

Главный бухгалтер:

(Фамилия, имя, отчество)

13

ИНН*

14

2

0

г.

15

М.П.

(Фамилия, И., О., подпись)

день,

месяц,

год

Индивидуальный предприниматель:

16

2

0

г.

(подпись)

цифрами:

месяц,

год

заполняется работниками налогового органа:

17

Налоговая декларация представлена:

2

0

г.

уполномоченным

цифрами:

месяц,

год

18

лично

представителем

по почте

на

страницах.

(нужное отметить знаком "X")

Зарегистрирована за   N

19

Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа

(подпись)

20

Камеральная налоговая

2

0

г.

проверка проведена:

цифрами:

день,

год

21

Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа

(подпись)

Страница налоговой декларации N

0

2

Форма 1151054

ИНН

КПП

Стр.

Раздел II. Сведения о месте нахождения организации

Адрес, указанный в учредительных документах:

22

Почтовый индекс

23

Субъект Российской Федерации

код

24

Район

25

Город

26

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

27

Проспект (улица, переулок и т.д.)

28

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

29

     офиса (квартиры)

Номер контактного телефона:

30

код

телефон

факс

31

Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес постоянно действующего исполнительного органа:

совпадают

не совпадают

(нужное отметить знаком X)

Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации**:

32

Почтовый индекс

33

Субъект Российской Федерации

код

34

Район

35

Город

36

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

37

Проспект (улица, переулок и т.д.)

38

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

39

     офиса (квартиры)

Номер контактного телефона:

40

код

телефон

факс

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

2

0

г.

(подпись)

цифрами:

день,

месяц,

год

Страница налоговой декларации N

0

Форма 1151054

ИНН

КПП

Стр.

Раздел III. Иностранные организации

Номер контактного телефона:

41

код

телефон

факс

Адрес отделения в Российской Федерации:

42

Почтовый индекс

43

Субъект Российской Федерации

код

44

Район

45

Город

46

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

47

Проспект (улица, переулок и т.д.)

48

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

49

     офиса (квартиры)

Код налогоплательщика в стране регистрации или его аналог

50

(если имеется):

Наименование иностранной организации:

51

Страна регистрации (инкорпорации):

52

код***

53

Адрес, указанный в учредительных документах иностранной организации

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

2

0

г.

(подпись)

цифрами:

день,

месяц,

год

Страница налоговой декларации N

0

Форма 1151054

ИНН

ИНН

КПП

Стр.

Раздел IV. Сведения о физическом лице

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:

54

код

телефон

факс

В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных указывается:

55

Фамилия, имя, отчество физического лица

56

Должность (для руководителя или главного бухгалтера)

57

Дата рождения****

58

Место рождения****

59

Пол****

муж.

жен.

(нужное отметить знаком X)

60

Гражданство****

Вид документа, удостоверяющего личность:

61

Документ

код

62

Серия

63

Номер

64

Дата выдачи

Адрес места жительства в Российской Федерации:

65

Почтовый индекс

66

Субъект Российской Федерации

код

67

Район

68

Город

69

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

70

Проспект (улица, переулок и т.д.)

71

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

72

     офиса (квартиры)

73

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант
(для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

2

0

г.

(подпись)

цифрами:

день,

месяц,

год

Страница налоговой декларации N

Форма 1151054

ИНН

ИНН

КПП

Лист 2

Стр.

ИСЧИСЛЕННАЯ СУММА НАЛОГА

010  

1

Количество наименований добытых полезных ископаемых (единиц)

020

2

Количество участков недр (единиц)

030  

3

Количество субъектов Российской Федерации по месту расположения участков недр (единиц)

по данным налогоплательщика:

по данным налогового органа:

в рублях

040

130

4

Исчисленная сумма налога (всего)

в том числе по кодам бюджетной классификации:

код

в рублях

050

060

140

5

Налог на добычу полезных ископаемых в виде углеводородного сырья

1050301

070  

080  

150  

6

Налог на добычу полезных ископаемых (за исключением полезных ископаемых в виде углеводородного сырья и общераспространенных полезных ископаемых)

1050302

090  

100  

160  

7

Налог на добычу общераспространенных полезных ископаемых

1050303

110  

120  

170  

8

Налог на добычу полезных ископаемых (за пределами территории Российской Федерации)

1050304

заполняется работниками налогового органа:

Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании настоящей налоговой декларации в лицевом счете по данным налогоплательщика отражена

190  

9

Общая сумма налога, исчисленная за

рублей

налоговый период

10

Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа

(подпись)

11

2

0

г.

цифрами:

день,

месяц,

год

Отметки работника налогового органа:

12

13

14

15

16

Фамилия, И., О. и должность работника налогового органа

(подпись)

17

2

0

г.

цифрами:

день,

месяц,

год