Анкета организации (предприятия)
Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы | |
_________________________________________________________________________ | |
Сокращенное наименование организации______________________________________ | |
Код ИНН _________________________________________________________________ | |
Юридический адрес ________________________________________________________ | |
Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об организации как юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________ | |
Дата государственной регистрации ___________________________________________ | |
Место государственной регистрации __________________________________________ | |
Почтовый адрес ___________________________________________________________ | |
Телефон _________________________________________________________________ | |
Факс _____________________________________________________________________ | |
Адрес электронной почты ___________________________________________________ | |
Ф.И.О. руководителя организации, телефон ____________________________________ | |
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон _________________________________________ | |
Код ОКОНХ (отрасль) ______________________________________________________ | |
Код ОКДП (вид деятельности) ________________________________________________ | |
Код ОКФС (форма собственности) ____________________________________________ | |
Код ОКАТО (местонахождение) ______________________________________________ | |
Код ОКОПФ (организационно-правовая форма) _________________________________________________________________________ | |
Код ОКОГУ (орган управления) ______________________________________________ | |
Размер уставного капитала, тыс. рублей ______________________________________ | |
Доля государства, в уставном капитале, процентов _____________________________ | |
Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых предприятий (указать категорию и основание отнесения) _________________________________________________________________________ | |
Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга) _________________________________________________________________________ | |
| |
Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) _________________ | |
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс. рублей: | |
за последний отчетный год __________________________________________________ | |
за последний отчетный период _______________________________________________ | |
Прибыль (убыток) от продаж, тыс. рублей: | |
за последний отчетный год __________________________________________________ | |
за последний отчетный период_______________________________________________ | |
Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс. рублей: | |
за последние 4 квартала ____________________________________________________ | |
за последний отчетный год __________________________________________________ | |
за последний отчетный период _______________________________________________ | |
Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей | |
_________________________________________________________________________ | |
Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс. рублей | |
_________________________________________________________________________ | |
Выверенная с банком-агентом сумма подлежащих реструктуризации обязательств по договору от " ___ " __________ _____ г., всего (указывается отдельно по каждому долговому обязательству, с указанием валюты обязательств) _________________________________________________________________________ | |
в том числе: консолидированная задолженность ________________________________ | |
пени и штрафы: ___________________________________________________________ | |
Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет __________________________________________________ | |
Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной деятельности, лет __________________________________________________________ | |
Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов _________________________________________________________________________ | |
Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств _____________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Имеющееся обеспечение по исполнению обязательств: __________________________ | |
вид обеспечения ___________________________________________________________ | |
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) | |
_________________________________________________________________________ | |
краткое описание предмета залога (для залога имущества) _______________________ | |
дата и номер договора ______________________________________________________ | |
Предлагаемое обеспечение по исполнению обязательств: вид обеспечения | |
_________________________________________________________________________ | |
сумма обеспечения (для залога - оценочная/балансовая стоимость предмета залога) _________________________________________________________________________ | |
краткое описание предмета залога (для залога имущества) _______________________ | |
Дата составления: ______________________ 200_ г. | |
Наименование должности руководителя | Ф.И.О., подпись |
Главный бухгалтер | Ф.И.О., подпись |
М.П. | |