О введении учетной медицинской документации в санаторно-курортных учреждениях

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 077/у-02

УТВЕРЖДЕНА

Наименование санатория

приказом Минздрава России

от 10 июля 2002 года N 223

ПУТЕВКА
в детский санаторий N_______
(бесплатная)
для ребенка в возрасте от_____до_____лет

с заболеваниями

(медицинский профипь)

с одним родителем, без родителя (нужное подчеркнуть)

сроком с________________20_______года до____________20___________года

Фамилия, имя ребенка

Дата рождения

(число, месяц, год)

Домашний адрес и телефон

Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна)

Место работы и телефон родителя (опекуна)

Наименование и адрес учреждения, выдавшего путевку

Подпись лица, выдавшего путевку

Дата выдачи путевки

МП

Показания для ребенка
(в соответствии с медицинским профилем)

1.

2.

3.

4.

Показания для взрослого

1.

2.

3.

4.

Требования при направлении и приеме в санаторий

1.

2.

3.

4.

Путевка действительна при наличии:

1.

Санаторно-курортной карты.

2.

Страхового полиса обязательного медицинского страхования.

3.

Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного обследования давностью не более 1 месяца.

4.

Анализа на энтеробиоз.

5.

Справки об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства.

6.

Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.

Адрес санатория, телефон

Путь следования

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

3. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.

4. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).

5. Амилоидоз внутренних органов.

6. Туберкулез.

7. Судорожные припадки, их эквиваленты, умственная отсталость (кроме специализированных санаториев для детей с церебральными параличами), патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.

8. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.

9. Сопутствующие заболевания. противопоказанные для данного курорта или санатория.

для санатория

Дети с противопоказаниями по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются

(название санатория)

Фамилия

Имя

Возраст

Срок лечения с________по___________________20________года

Подпись

Печать санатория