Об утверждении Правил подсчета и подтверждения страхового стажа для установления трудовых пенсий (с изменениями на 24 марта 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 02.10.2014 N 1015)

в

(наименование территориального органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы,
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)

,

(почтовый индекс, адрес)

Дата рождения

"___"

г.

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия______ номер______ кем и когда выдан___________________________________

в период с "___" _______ г. по "___" _______ г. осуществлял(а)

уход за гражданином

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающим (проживавшим) по адресу

,

(почтовый индекс, адрес)

который в период осуществления ухода являлся инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом, достигшим возраста 80 лет (нужное подчеркнуть).

Прошу установить указанный период ухода в целях включения в страховой стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

"___"

 20___г.

(дата подачи заявления)

(подпись лица, осуществляющего уход)