Бланк соответствующего оператора | Фамилия, имя кандидатов |
государственного банка данных о | в усыновители |
детях, оставшихся без попечения родителей |
Информация о ребенке, |
Имя _______________ Пол __________ | ||||||||
Месяц, год рождения | , | |||||||
Приметы | ||||||||
(цвет глаз, цвет волос) | ||||||||
Характерологические особенности | ||||||||
Этническое происхождение | ||||||||
Медицинское заключение о состоянии здоровья | ||||||||
Физическое развитие | ||||||||
Умственное развитие | ||||||||
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||||||
Мать | Отец | ||||||
год рождения | год рождения | ||||||
гражданство | гражданство | ||||||
состояние здоровья | состояние здоровья | ||||||
(нормальное, хронич. болезни, инвалидность) | (нормальное, хронич. болезни, инвалидность) | ||||||
принадлежность к определенной | принадлежность к определенной | ||||||
религии и культуре | религии и культуре | ||||||
род занятий | род занятий | ||||||
Причины отсутствия родительского попечения | |
(решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.) | |
Несовершеннолетние братья и сестры: | |
Пол____ год рождения _________ | |
Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения родителей | |
(ненужное зачеркнуть) | |
Другие известные совершеннолетние родственники | |
(степень родства, информация об их отказе принять ребенка на воспитание в свою семью) | |
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия). | |
Должность | Подпись | Фамилия |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
"Бюллетень нормативных
актов федеральных органов
исполнительной власти",
N 37, 16.09.2002