Об организации работы по ведению государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 03.03.2009 на основании приказа Минобрнауки России от 12.11.2008 N 347)

АНКЕТА РЕБЕНКА

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

(орган опеки и попечительства)

(номер анкеты)

Дата заполнения

(число, месяц, год)

Дата первичной регистрации

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ*

(на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество)

________________

      * На основании свидетельства о рождении номер____ серия___  дата выдачи______

Пол

Дата рождения

(число, месяц, год)

Гражданство

Место рождения

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы

(цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера

(общительный, замкнутый и др.)

Этническое происхождение

Место нахождения (жительства)

Медицинское заключение о состоянии здоровья

Дата проведения обследования

Физическое развитие

(рост, вес и др.)

Умственное развитие

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

(на дату заполнения)

Мать

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

гражданство

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре

(при возможности указать)

Место нахождения (жительства)

Состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения)

Отец

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

гражданство

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре

Место нахождения (жительства)

(при возможности указать)

Состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

(при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, подтверждающих

отказ указанных родственников принять ребенка на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения

(акт о подкидывании ребенка,

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя

(родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей)

на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для передачи ребенка

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью  граждан Российской     Федерации,     постоянно    проживающих    на  территории    Российской Федерации

 Дополнительная информация

Подпись работника органа опеки

и попечительства и ее расшифровка

М.П.

К анкете ребенка прилагается фотография

Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Номер    анкеты   в  государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата постановки на региональный учет

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету

Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской     Федерации,   постоянно    проживающих    на    территории    Российской Федерации

Дополнительная информация

Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

Дата постановки на федеральный учет

Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету

Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской     Федерации,   постоянно    проживающих    на    территории    Российской Федерации

Дополнительная информация

Раздел 4. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ УЧЕТА СВЕДЕНИЙ О РЕБЕНКЕ
(заполняется органом опеки и попечительства)

Причина прекращения учета

Дата снятия с учета ___________ Реквизиты документов, устанавливающих основания

прекращения учета сведений о ребенке

Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях*

________________
      * Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью     

Мать

дата рождения

гражданство

Отец

дата рождения

гражданство

Опекун (попечитель)

дата рождения

гражданство

Приемная мать

дата рождения

гражданство

Приемный отец

дата рождения

гражданство

Адрес  проживания ребенка с усыновителями  (опекуном   (попечителем),   приемными

родителями)

Новые фамилия и имя ребенка*

_________________     
     * Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан, информация об этом также заносится в анкету.

Дата рождения ребенка

Наименование     компетентного     органа    (организации),    взявшего    обязательство осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка

(полностью)

его адрес

(полностью)

Отметки   о  предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя и др.)

Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации

Дополнительная информация