АНКЕТА ГРАЖДАНИНА, |
Раздел 1 (заполняется гражданином) | ||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ | ||||||||||||||||||
(на дату заполнения) | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | |||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | ||||||||||||||||||
Гражданство | Семейное положение | |||||||||||||||||
Место жительства и (или) место пребывания | ||||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) | ||||||||||||||||||
(с указанием междугородного кода) | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(вид документа) | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: | ||||||||||||||||||
(наименование органа) | ||||||||||||||||||
Дата | Номер | |||||||||||||||||
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять | ||||||||||||||||||
_________________ | ||||||||||||||||||
Пол | Возраст от | до | лет | |||||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||||||||
Внешность: цвет глаз | цвет волос | |||||||||||||||||
Иные пожелания | ||||||||||||||||||
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью | ||||||||||||||||||
" __ " ____ 20 __ г. подпись гражданина | ||||||||||||||||||
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) | ||||||
(наименование органа, выполняющего функции оператора | ||||||
(номер анкеты)* | ||||||
_________________ *Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". | ||||||
Фамилия, имя, отчество гражданина | ||||||
Место жительства и (или) место пребывания | ||||||
Дата постановки на учет | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине ________________________________ | ||||||
Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка и принятом им решении | ||||||
Фамилия, имя, отчество ребенка | ||||||
Наименование учреждения | ||||||
Дата выдачи направления | ||||||
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ____________________________________________________ | ||||||
Информация о прекращении учета сведений о гражданине | ||||||
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи " _ " ______ 20 _ г. | ||||||
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи) | ||||||
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) | ||||||
" _ " _______ 20 _ г. N ________ | ||||||
(дата вынесения решения) | ||||||
Причина прекращения учета сведений о гражданине | ||||||
Дата прекращения учета | ||||||