Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором учитываются в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей |
(орган опеки и попечительства) |
(номер анкеты) |
Дата внесения дополнений и изменений | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
Дата передачи анкеты на региональный учет | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | ||||||
Фамилия, имя, отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
(число, месяц, год) | ||||||
(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения) | ||||||
(текст дополнений и изменений) | ||||||
реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения | ||||||
(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и изменения) | ||||||
(текст дополнений и изменений) | ||||||
реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и изменения | ||||||
Подпись работника органа опеки и попечительства и ее расшифровка | ||||||
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей | ||||||
Дата поступления дополнений и изменений в региональный банк данных | ||||||
(число, месяц, год)
| ||||||