(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
Справка о дате выезда гражданина на постоянное жительство из Российской Федерации (переезда из одного государства в другое) и месте его постоянного жительства за пределами Российской Федерации
"__" ______________ г. N ________________
Выдана ____________________________________________________________
(наименование дипломатического представительства или
___________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации)
гражданину (гражданке) ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________,
(при наличии) - полностью)
личность которого установлена на основании ________________________
(наименование и
___________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия)
имеющему гражданство _____________________________________________,
проживающему (проживавшему) по адресу _____________________________
(адрес места жительства
__________________________________________________________________,
(прежнего места жительства) на территории Российской Федерации)
в том, что гражданин выехал из Российской Федерации на постоянное
жительство в ______________________________________________________
(наименование страны выезда)
_______________________________________ "__" _______________ г.;
(дата выезда)
в том, что гражданин переехал в ___________________________________
_______________________________________ "__" _______________ г.;
(наименование страны, в которую (дата переезда)
осуществлен переезд)
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Адрес места постоянного проживания за пределами Российской
Федерации в настоящее время _______________________________________
(заполняется на русском языке и
___________________________________________________________________
буквами латинского алфавита)
указан на основании _______________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
__________________________________________________________________.
подтверждающего правовой статус и законность проживания на
территории иностранного государства)
Справка дана для представления в __________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________.
осуществляющего пенсионное обеспечение)
_______________________ _______________ _______________________
(должность сотрудника, (подпись) (расшифровка подписи)
выдавшего справку)
М.П.