Об утверждении Положения о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (с изменениями на 9 июня 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 17.12.2014 N 1386)

Пенсионер

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Страна выезда

(число, месяц, год)

Гражданство

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской

Федерации

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность пенсионера

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

Законный представитель пенсионера (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

рождения либо наименование организации)

Адрес места жительства (адрес места нахождения организации)

Номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя пенсионера

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя пенсионера

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм закона)

Дата назначения пенсии

(число, месяц, год)

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с одного вида пенсии на другой (при наличии такого

перевода)

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности

дата первоначального установления группы инвалидности

дата изменения группы инвалидности и установленная после изменения группа инвалидности

дата последнего освидетельствования

причина инвалидности

срок, на который установлена группа инвалидности,

Сведения об умершем кормильце:

фамилия, имя, отчество, дата рождения

возраст на дату смерти

дата смерти

(число, месяц, год)

Степень родства гражданина с умершим кормильцем

Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных членах семьи пенсионера (умершего кормильца):

(количество)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Причина нетрудоспособности

Период признания нетрудоспособным иждивенцем

Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о нестраховых периодах*, пенсионера (умершего кормильца), учтенные при установлении пенсии:

Дата начала периода

Дата окончания периода

Условия работы**

Источник сведений

Тип местности***

Страна, на территории которой осуществлялась работа

Всего (лет, месяцев, дней)

Итого

________________
     ** Указываются условия труда (общие условия, Список N 1 и др.).

     *** Указывается работа в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения).