постановлением Правительства
Российской Федерации
от 9 июня 2014 года N 527)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующий период
"__" _______________ г. N ___________________
Мною (нами), ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________,
должность сотрудника(ов), составившего(их) настоящий акт)*
составлен настоящий акт о том, что гражданин (гражданка) __________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения гражданина
(его законного представителя)
___________________________________________________________________
(дата и время явки гражданина (его законного представителя)
и составления настоящего акта)
лично явился в ____________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
___________________________________________________________________
или консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
с целью продолжения выплаты в _____________________________________
(указывается период выплаты)
назначенной пенсии _______________________________________________.
(вид пенсии)
Со слов гражданина (его законного представителя) указывается,
что он проживает по адресу ________________________________________
(адрес места жительства за пределами
___________________________________________________________________
Российской Федерации (заполняется на русском языке и буквами
__________________________________________________________________.
латинского алфавита)
Выплата пенсии гражданину осуществляется __________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________.
осуществляющего пенсионное обеспечение, и место его нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя) установлена
на основании ______________________________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________.
документа, удостоверяющего личность)**
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия ___________ номер ________ дата выдачи "__" ______________ г.
кем выдан _________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________.
Гражданство ______________________________________________________.
Подписи сотрудников,
составивших настоящий акт
______________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись руководителя (руководителя
структурного подразделения)
__________________________________ ___________________________
(подпись, наименование (расшифровка подписи)
дипломатического представительства
или консульского учреждения
Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное
обеспечение)
Подпись гражданина
(его законного
Дата ________________ представителя) ______________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)
Расписка-уведомление
Акт о личной явке в _______________________________________________
(наименование дипломатического представительства
___________________________________________________________________
или консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
гражданина ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
(его законного представителя)
для продолжения выплаты пенсии ____________________________________
(вид пенсии)
составлен _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
___________________________________________________________________
сотрудника(ов), составившего(их) акт)
"__" __________________ г. N ________________________
(дата)
Гражданин _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
(его законного представителя)
извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждый последующий
соответствующий период необходимо не ранее чем по истечении
12 месяцев со дня составления указанного акта направить в орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий
факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на
территории Российской Федерации либо компетентным органом
(должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в
дипломатическое представительство или консульское учреждение
Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации
или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение гражданина на
территории Российской Федерации, и обязуется извещать орган,
осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Подписи сотрудников,
составивших акт и __________________ _____________________
выдавших настоящую (подпись) (расшифровка подписи)
расписку-уведомление
__________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________
* Акт составляется 1 сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации либо не менее чем 2 сотрудниками органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.
** Копия документа, удостоверяющего личность гражданина (его законного представителя), прилагается к акту, составляемому сотрудниками органа, осуществляющего пенсионное обеспечение.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"