(Дополнительно включено
с 16 июня 2014 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 9 июня 2014 года N 527)
(форма)
Заполняется на русском языке
Справка о выполнении (невыполнении) гражданином оплачиваемой работы за пределами Российской Федерации
"__" ________________ г. N ___________________
Выдана ____________________________________________________________
(наименование дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации)
в том, что гражданин (гражданка) _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) - полностью)
личность которого установлена на основании ________________________
(наименование и
___________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан и срок его действия)
имеющему гражданство _____________________________________________,
в настоящее время оплачиваемую работу ____________________________.
(выполняет, не выполняет -
указать нужное)
Оплачиваемая работа выполняется в качестве ________________________
(в случае если
__________________________________________________________________.
выполняется оплачиваемая работа, указывается занимаемая должность
и место работы)
Дата ______________________________________ "__" _____________ г.
(начала, прекращения работы -
указать нужное)
Основание выдачи справки __________________________________________
(наименования документов,
__________________________________________________________________.
сведения, на основании которых выдана справка)
Примечание ________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Справка дана для представления в __________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________.
осуществляющего пенсионное обеспечение)
______________________ ________________ _______________________
(должность сотрудника, (подпись) (расшифровка подписи)
выдавшего справку)
М.П.