Об утверждении Положения о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (с изменениями на 9 июня 2014 года) (утратило силу с 01.01.2015 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 17.12.2014 N 1386)

Заполняется на

русском языке

В

(орган, осуществляющий пенсионное обеспечение в период постоянного проживания за границей)

от

,

(фамилия, имя, отчество (пишется печатными буквами)

проживавшего по адресу

(адрес места жительства в Российской Федерации, по которому осуществлялось пенсионное обеспечение до выезда)

(адрес места жительства в другом государстве, если выезд состоялся не с территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продолжении выплаты надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев

Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев в связи с тем, что, проживая за пределами Российской Федерации, я не работал(а), / не работаю с "__" __________ по "__"____________.

Сведения об иждивенцах

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.

Дата

Подпись