ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения"
Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.2001). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.2001; 05.02.2001; 10.03.2001.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. N 2, 1 ТО (терапевтического отделения)
Иванова И.И., 3 ХО (хирургического отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4 - Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв.20;
стр. пол.N 14185544;
амбулаторная карта N 4499/00
Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
Наименование статуса пациента | Coкращенное наименование | |
1. | Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия | Раб.тр.возр. - "электромонтер" |
2. | Неработающий пациент трудоспособного возраста | Нераб.тр.возр. - "домохозяйка" |
3. | Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработающий) | Пенс. - "электрик " (нераб.) |
4. | Бомж | Бомж |
5. | Пациент свободной профессии | ПСП - "художник" |
6. | Инвалид по общему заболеванию 1 группы | ИЗ-1 гр. |
7. | Инвалид по общему заболеванию 2 группы | ИЗ-2 гр. |
8. | Инвалид по общему заболеванию 3 группы | ИЗ-3 гр. |
9. | Инвалид BOB 1 группы | ИВОВ-1 гр. |
10. | Инвалид BOB 2 группы | ИВОВ-2 гр. |
11. | Инвалид BOB 3 группы | ИВОВ-3 гр. |
12. | Участник BOB с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с 1 гр.инв. |
13. | Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ со 2 гр.инв. |
14. | Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) | УВОВ с 3 гр.инв. |
15. | Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии | И 1 гр.ЧА |
16. | Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии | И 2 гр.ЧА |
17. | Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии | И 3 гр.ЧА |
18. | Воин-интернационалист, инвалид 1 группы | ВИ-И 1 гр. |
19. | Воин-интернационалист, инвалид 2 группы | ВИ-И 2 гр. |
20. | Воин-интернационалист, инвалид 3 группы | ВИ-И 3 гр. |
21. | Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессион.заболеванию | И 1 гр. ТУ или ПР. 3 |
22. | Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион.заболеванию | И 2 гр. ТУ или ПР. 3 |
23. | Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион.заболеванию | И 3 гр. ТУ или ПР. 3 |
24. | Инвалид-военнослужащий 1 группы | И-воен. 1 гр. |
25. | Инвалид-военнослужащий 2 группы | И-воен. 2 гр. |
26. | Инвалид военнослужащий 3 группы | И-воен. 3 гр. |
27. | Инвалид детства 1 группы | ИД 1 гр. |
28. | Инвалид детства 2 группы | ИД 2 гр. |
29. | Инвалид детства 3 группы | ИД 3 гр. |
30. | Ребенок-инвалид | Реб-И |
31. | Участник ВОВ | УВОВ |
32. | Ветеран тыла | Вет.тыл. |
32. | Воин-интернационалист | Воин-инт. |
33. | Участник ликвидации Чернобыльской аварии | УЛ ЧА |
34. | Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии | УЛП ЧА |
35. | Реабилитированный | Реаб. |
36. | Блокадник | Блок. |
37. | Член семьи погибших военнослужащих | Член СПВ |
39. | Учащийся средней школы или среднего учебного заведения | Учащ. |
40. | Студент высшего учебного заведения | Студ. |
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".
Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, coп. Z88.8;
Справка
Графа 10 - Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.