Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации" (с изменениями на 10 сентября 2019 года) (отменен с 01.09.2022 на основании приказа Госкорпорации "Роскосмос" от 20.12.2021 N 388)

" ____ " _________________ 20    г.

   1. Фамилия, имя, отчество

Возраст (год рождения)

   Где и кем работает

   Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование

   Дата и точное время медицинского освидетельствования

   Кем освидетельствован (врач, фельдшер)

   2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического)

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.)

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно)

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности

6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др.

   7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение)

   Дыхание: учащенное, замедленное

   Пульс

артериальное давление

    Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет

  Нистагм

    8. Двигательная сфера

    Мимика: вялая, оживленная

   Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга

   Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)

  Дрожание век, языка, пальцев рук

9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого)

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

    11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта

    12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

    а) воздух исследовался на приборе

методом Рапопорта,

    индикаторной трубкой

     Время и результаты исследования

    повторного исследования

   б) биологическая среда (ы) (моча, слюна, кровь) исследовались

   методами

время отбора пробы

    Время и результаты исследования

    13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов

   14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое          подчеркнуть):

   трезв, признаков употребления алкоголя нет;

   установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;

   алкогольное опьянение;

   состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при   этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ)

   состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

   Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование

  15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования

"