(дополнительно включено с 10 августа 2003 года
приказом Минтранса России от 28 апреля 2003 года N 125)
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование | |||
2. Место работы, должность | |||
3. Причина направления на освидетельствование | |||
4. Дата и время (московское) выдачи направления | |||
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление | |||
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.