Организация |
|
| ||
|
|
| ||
Структурное подразделение |
|
|
Дата составления
"__" ________ 20__ г.
СВЕДЕНИЯ
о предполетных медицинских осмотрах летного состава, бортпроводников, бортоператоров, диспетчеров УВД, инженерно-технического персонала за 20__ год
Наименование показателя | Командно- | Самолеты | Вертолеты | Штурманы | Бортинженеры, борт- | Всего летно- | Борт- про- | Борт- | Дис- | Инженерно- техни- | ||
|
| КВС | 2-е пи- | КВС | 2-е пи- |
|
|
|
|
|
|
|
Осмотрено, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отстранено, чел. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всего, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них в связи с: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- острым заболеванием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- обострением хронического заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- недостаточным предполетным отдыхом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- непрохождением квартального медицинского осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- употреблением алкоголя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- прочим причинам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель подразделения |
|
|
|
|
| подпись |
| расшифровка подписи |
|