Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации" (с изменениями на 10 сентября 2019 года) (отменен с 01.09.2022 на основании приказа Госкорпорации "Роскосмос" от 20.12.2021 N 388)

Штамп с наименованием
ВЛЭК ГА

Приложение N 12
к ФАП МО ГА-2002

"__" ________ 200__ г. ВЛЭК ГА

освидетельствован

(полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество

(полностью)

2. Год рождения

Место работы

3. Должность

,тип воздушного судна

4. Место постоянного жительства

5. С какого времени на летной работе ___________, общее летное время ________

6. Когда и какое учебное заведение окончил

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК ГА

8. Рост __________, масса тела __________, окружность груди __________

9. Жалобы

10. Анамнез

(указать, при каких обстоятельствах и когда получена травма)

11. Перенесенные заболевания

12. Находился на лечении, обследовании

(указать лечебные учреждение и время

пребывания в них)

13. Применявшиеся лечебные мероприятия

14. Находился на санаторном (реабилитационном) лечении в межкомиссионный

период

(указать где, когда и результаты лечения)

15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период

(указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

17. Результаты специальных исследований (лабораторного, рентгенологического, ЭКГ и др.

18. Диагноз (на русском языке)

19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:

     На основании статьи ________, графы ________ Требований

     ФАП МО ГА-2002___________________________________________________

(полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА

21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА

Приложение: медицинская документация

Председатель ВЛЭК ГА

(подпись)

М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "__" ________ 200__ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА:

Рекомендации:

"__" ________ 200__ г.

Председатель ВЛЭК ГА

(подпись)

М.П.