Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ______
об отстранении от полета (дежурства)
фамилия, инициалы, должность, наименование организации или структурного подразделения | ||||||||
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре | ||||||||
"__" ________ 20__ г. ________ ч. ________ мин. | ||||||||
Предварительный диагноз |
| |||||||
| ||||||||
Краткие объективные данные |
| |||||||
| ||||||||
Дата явки к врачу |
| "__" ________ 20__г. | ||||||
| наименование лечебного учреждения |
| ||||||
|
|
|
|
|
| |||
должность |
| подпись |
| расшифровка подписи |
| |||
"__" ________ 20__ г. | ||||||||
Треугольный штамп для справок | ||||||||