Недействующий

Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации" (с изменениями на 10 сентября 2019 года) (отменен с 01.09.2022 на основании приказа Госкорпорации "Роскосмос" от 20.12.2021 N 388)


Штамп с наименованием учреждения	Приложение N 11 к ФАП МО ГА-2002

НАПРАВЛЕНИЕ
в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава, диспетчеров УВД, бортпроводников, бортоператоров, курсантов (слушателей) учебных заведений гражданской авиации

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения

Должность

Тип воздушного судна

Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие

Домашний адрес

Направляется лично (медицинская документация)

(куда)

Цель направления

Диагноз

Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "__" ________ 200__ г.

Приложения:

1. Медицинская книжка

экз.

2. Медицинские карты

экз.

3. Свидетельство о болезни

экз.

4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская

документация

на

листах

ЭКГ пленки

шт.

Подпись врача

(должность, фамилия)

"__" ________ 200__ г.

Данные консультации (решение о госпитализации)

Подпись врача

(до лжность, фамилия)

" __ " _____________ 200 ____ г.