Аэропорт |
| ||
|
| ||
Организация |
| ||
|
| ||
Структурное подразделение |
| ||
ЖУРНАЛ N _____
отстранения от полетов (дежурств)
Начало ведения журнала |
|
| |||
|
|
| |||
Окончание ведения журнала |
|
| |||
Номер по порядку | Дата и время осмотра, | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование организации или подразделения | Причина отстранения от полетов (дежурств) | Должность и подпись медицинского работника |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Куда направлен отстраненный | Когда и кому сообщено об отстранении | Когда и кем допущен к летной работе (дежурству) |
8 | 9 | 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В этой книге пронумеровано и прошнуровано | ||||||||
|
|
| страниц | |||||
|
| прописью |
| |||||
| и опечатано | |||||||
| М.П. |
|
|
|
|
| ||
|
| должность |
| подпись |
| расшифровка подписи | ||
"__" ________ 20__ г. | ||||||||