Аэропорт |
| ||
|
| ||
Организация |
| ||
|
| ||
Структурное подразделение |
| ||
ЖУРНАЛ N _____
предполетного медицинского осмотра членов экипажей гражданских воздушных судов
Начало ведения журнала |
|
| |
|
|
| |
Окончание ведения журнала |
|
| |
Номер по порядку | Дата и время осмотра, | Фамилия, инициалы | Должность | Номер рейса по вылету | Дата и время вылета (план), | Номер борта | Дата и время последнего прилета, |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы | Подпись члена | Частота пульса | Состояние слизистых | По показаниям | Заключе- | Должность и подпись | ||
| экипажа |
| и зева | проверка | температура | артериальное давление |
| медицинского работника |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В этой книге пронумеровано и | ||||||||
| прошнуровано |
| страниц | |||||
|
| прописью |
| |||||
| и опечатано печатью | |||||||
| М.П. |
|
|
|
|
| ||
|
| должность |
| подпись |
| расшифровка подписи | ||
"__" ________ 20__ г. | ||||||||