Об утверждении Федеральных авиационных правил "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации" (с изменениями на 10 сентября 2019 года) (отменен с 01.09.2022 на основании приказа Госкорпорации "Роскосмос" от 20.12.2021 N 388)

Заполняется кандидатом на получение
медицинского заключения

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
о медицинском освидетельствовании

1 . Фамилия, имя, отчество

2. Домашний адрес

3. Дата рождения ___________________________________________________

пол

4. Вид медицинского заключения

5. Место работы

6. Занимаемая должность

(для лиц летного состава - тип воздушного судна)

7. Общее летное время ________ час., за последний год ________ час.

8. Длительность работы по данной профессии ________ лет

9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА ________

10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

- случаи отстранения от работы

- факты применения

по состоянию здоровья?

лекарственных средств?

Да

Дата отстранения

Да

Тип лекарства

Нет

Нет

Цель (причина применения):

Примечание к пп.1-13

1.

Наличие частых или сильных головных болей

Да Нет

2.

Приступы головокружения или случаи обморока

Да Нет

3.

Аллергическая реакция (на какой аллерген?)

Да Нет

4.

Зрительное нарушение или иллюзии

Да Нет

5.

Нарушение сердечной деятельности

Да Нет

6.

Потеря сознания по любой причине

Да Нет

7.

Расстройства органов слуха

Да Нет

8.

Повышение или понижение артериального давления

Да Нет

9.

Расстройства функции желудка или кишечника

Да Нет

10.

Расстройства функции мочевыделения

Да Нет

11.

Нервные расстройства любого типа

Да Нет

12.

Расстройства других органов и систем

Да Нет

13.

Стационарное или амбулаторное лечение

по поводу заболевания (какого?)

Да Нет

Я,

, свидетельствую, что все данные

(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)

"__" ________ 200__ г.

(личная подпись)