приказом Минюста России
от 4 июля 2014 года N 153)
Свидетельство о передаче документов
Свидетельство
Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью)
Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью
Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа) на основании статьи 86 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате удостоверяю, что мной "___"_________года (фамилия, имя, отчество (при наличии) и место жительства гражданина или наименование и место нахождения юридического лица, которым передано заявление и (или) иные документы) переданы (указывается способ передачи) следующие документы: (наименование документа или список документов, переданных адресату) по просьбе (фамилия, имя, отчество (при наличии) и место жительства гражданина или наименование и место нахождения юридического лица, обратившихся за совершением нотариального действия). Получение указанных документов адресатом подтверждено.
Копия(и) переданного заявления (переданного(ых) документа(ов) прилагается(ются) (либо указывается краткое содержание заявления и (или) документов).
Личность гражданина (представителя), подавшего заявление (документы), установлена, полномочия представителя проверены.
Зарегистрировано в реестре за N
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Нотариус (подпись нотариуса)
Печать
Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).